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<Adresse1>

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(lieu), le

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xxxxx : renonciation xxxxxxxxxxxx démarchage.

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J'ai xxxxxxxx xxx assurance-maladie - xxxxxx xxx - xxxxxxxxxxxxx de xxxxx xxxxxxxxxx à la xxxxx xxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx d'un de xxx xxxxxxxxxxxxxxx et réglé un premier xxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxxxxx postal xxxxxx xxx du xxxxxxx xxx je vous xxxxxxxx xxxxxxxxxxx par la présente que je xxxxxxxx xxxxxxxx à ce xxxxxxxx

Cette renonciation xxxxx xxxx xxxx xxx xxxx jours xxxxxxx le premier xxxxxxxxxx je vous xxxxxxx de me rembourser en xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx la xxxxx xxx je xxxx ai xxxxxxxxxxxx dans le mois qui suit, c'est-à-dire avant le (date). De plus, je xxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxx xxxxxxxx remboursement xxxxxxxx par l'assureur.

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