<Civilité> <Prénom> xxxxxxxxxxx

<Adresse1>

xxxxxxxxxxxx <Ville>

<Tél1>

xxxxxx

xxxxxx

xxxxxx

xxxxxx

(lieu), le

xxxxxx

xxxxxx

xxxxx : autorisation de xxxxxx de territoire

xxxxxx

<Début>

Je soussigné(e) xxxxxx xxxxxxxxxxx (mère) de xxxxxxxxx xxxxxxxx mon fils (ma fille) xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx le xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx du xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxx xxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx

xxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxx