<Civilité> xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxx

<Code> xxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxx

xxxxxx

xxxxxx

xxxxxx

(lieu), le

xxxxxx

xxxxxx

xxxxx : requête xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx

xxxxxx

xxxxxxxx le xxxxxxxxxxxxxxxx du Tribunal de xxxxxx xxxxxxxxx

xxxxxx

Conformément aux articles xxx du Code xxxxx et 1256 du nouveau Code de xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx je xxxxxxxxx un xxxxxxx devant le Tribunal de xxxxxx xxxxxxxx contre le xxxxxxxx xxx a xxxxxx xxx curatelle xxxxxxxx xxxxxxxxxx de (NOM).

xxxxxxxxxx xxx xxxxxxxx

xxxxxx

<Fin>