<Prénom> xxxxxxxxxxx

<Adresse1>

xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

<Ville>, le xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx

xxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxx

xxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxx

xxxxxx

M. (prénom, xxxxx xxxxxxx maritime, xxxxxxxxxxxxxxx de (société), xxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx l'autorisation d'ouvrir xxxx la xxxxxxx de (ville) où il xxxxxxx xxxxxx cinq xxxx un xxxxxxxxxxxx de xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx Aucun xxxxxxxxxxxx de ce xxxxx xxxxxxxx dans la localité.

xxxxxx

xxxxxxxx un xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxx le xxxxx de la xxxxxxx de (ville), constatant xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx du soussigné.  

xxxxxx