xxxxxxxxxx de xxxxxxx de carte xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx professionnelle

En xxxxxxxxxx

• De la délivrance d’une xxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx professionnelle de xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx de la carte xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx n ^o  ………… expirant le xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxx la xxxxxxxxxx xxxxxxxx de la xxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx n ^o  xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx délivrée le xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Je xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx de xxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx le xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx à xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx à xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Numéro xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx à la xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx sociale : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx à la xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxxxxxxx et xxxxxxxxxxxx avoir xxxx xxxxxxxxxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx en cas de xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx de la xxx du 8 octobre xxxx modifiée xxxxxxxxxx xxx le xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx et xxxxxxx la xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx et xxxxxxxx de xxxxxxxxxxxxxxxxxxx de xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxxxx xxx xxxx xxx xxxxxxxxxxxxxxx 1937, xxxxxxxxxxx 1957 et 9 mai 1973.

Je déclare xxx xxxxxxxxxxxxxxx en particulier :

xxxxxxxxxxxx xxx exercer xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx celle de représentant en xxxxxx xxx xxxxxxxxxxx pour xxxxxxxxxx je xxxx de la xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxx pas xxxxxxxx de xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxx une activité étrangère xxxxxxxx xxxxx de représentant en xxxxxx xxx entreprises pour xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx la xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxx ma xxxxxxxxxxxxxxxxxx de revenus pour xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx au xxxxxxxxxxxxxx xxx contributions directes de …………… ne xxxxxxxxx en ce xxx me xxxxxxxx personnellement, aucun xxxxxx provenant, xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx ou xxx xxx main xxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx xxxx de l’exercice xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx ou non xxxxxxxxxxxxxxx autre xxx celle de représentant, ni xxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx au sens de xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx du xxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx des xxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxx xxx xxxxxxxx mes activités xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxx de xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Je joins xxxxxxxx la xxxxxxxxxxxxxxx déclaration :

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxxxxxx pour chacune des entreprises, dont xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxx et xxxxxxxx la xxxxxxxxxx de xxxxxxxxxxxxxxxxxxx de commerce.

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

c …………………………………………………………………………………………………………

2° Un certificat de xxx affiliation pour xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ou un récépissé de ma demande xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx [ ou xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx ou xxxxxxxx la caisse des xxxxxx de …………… en qualité de xxxxxxxxxxxxxxxxxxx ou xxxxxxxx xxx caisse complémentaire de xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxx xxxxxxxxxxxxx en xxxxxxxxxxxxxx de xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

3° Une xxxxxxxxxxxxxxxxxx de xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx certifiant xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx d’une xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx qui xxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx aux xxxxxxx xxxxxxxx aux xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx de xxxxxxxx et de xxxxxxxxxxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ou xxxxxxxxxxxx étaient xxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx à xxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxx la date du°…………… 200… pour la totalité de xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx de xxxxxxxx ou xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx de la xxxxxx de mutualité xxxxxxxx de xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx laquelle je suis immatriculé en xxxxxxxxxxxxxx de xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxx xxxxxxxx …………… le ……………

xxxxxxxxxxxxxxx